呼吸机撤机的细节和流程

呼吸机撤机的细节和流程

呼吸机撤机(Weaning of mechanical ventilation) 是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。

临床上有20% -30%的患者出现困难撤机和延迟撤机。

不恰当的撒机时机和错误的撤机流程或方法会使撤机延迟，甚至使重症患者住院时间延长、机械通气相关并发症显著增加等，是临床医师十分关注的难题。

那么，呼吸机撤机要注意哪些细节问题？

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细节一：自主呼吸试验应该用何种通气方式?

自主呼吸试验( spontaneous breathing trial, SBT)可以用T管、持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)和压力支持(pressure support ventilation,PSV )进行通气，但究竟哪种通气模式在SBT时更具优势？

通过多项研究荟萃分析发现，与T管和CPAP相比，用PSV通气模式进行SBT，撒机成功率较高，拔管成功率增加，且用PSV进行撒机与ICU病死率降低相关。

但荟萃分析存在一定的局限性，此外，纳入研究的是第1次进行SBT的患者，是否适用于每次撤机的SBT还有待进一步研究。

细节二：机械通气患者是否需要最小化镇静方案?

机械通气患者需要使用镇痛和镇静治疗以保证患者舒适、避免人机不协调等情况发生，但镇静过深会影响机械通气时间及撤机，故应在实时评估机械通气患者镇痛、 镇静程度的基础上，尽量缩短镇静药物使用时间和使用剂量，及时判断是否需要中断镇静剂的使用进行每日唤醒。

对6项研究的荟萃分析结果显示，最小化镇静方案可以显著缩短机械通气时间，但患者短期（60天）病死率和ICU住院时间没有明显统计学差异。

最小化镇静方案带来的“利”大于“弊"，因此，推荐机械通气患者应使用最小化镇静方案。

细节三：高危患者SBT后是否需要无创通气序贯治疗?

机械通气患者撤机后需要何种氧疗方式序贯治疗，以减少插管率，尤其对于特别高危的患者，临床上一直存在困惑和争议。

所谓高危患者，即撤机拔管后有高风险再插管的患者，包括高碳酸血症、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、充血性心力衰竭及其他严重并发症患者。

研究表明，与普通氧疗相比，无创通气( non-invasive ventilation, NIV)可显著降低高碳酸血症、COPD、充血性心力衰竭及代谢性酸中毒等高危患者的插管率。

虽然NIV也有潜在不良后果，包括鼻损伤、结膜炎和鼻腔溃疡，但获益超过了这些潜在不良后果的危害。

因此，机械通气超过24小时、通过SBT的高危患者，推荐拔管后使用NIV序贯治疗。

细节四：机械通气患者是否应接受早期康复治疗?

长时间机械通气及镇痛镇静的重症患者易并发ICU获得性衰弱、下肢深静脉血栓形成、呼吸机相关肺炎等一系列并发症， 导致撤机困难、ICU住院时间延长，显著影响患者预后。

通过荟萃分析发现，接受早期康复患者机械通气时间较短，出院时行走的可能性更大。因此，建议机械通气超过24小时的患者应接受早期康复。

另外，针对不同的患者，应在具体评估的基础上，制订个体化的康复流程和方案。

细节五：机械通气患者撇机时是否应该使用标准的呼吸机撇机流程?

呼吸机的撤离需要规范和流程，撤机流程包括筛查、SBT及气道通畅评估。

通过5项研究的数据分析显示，使用撤机流程管理能显著缩短机械通气时间及ICU住院时间，建议使用呼吸机撤机流程筛查撤机患者、把握撤机时机及规范撤机过程。

细节六：机械通气患者拔管前是否应进行气囊漏气试验?拔管前对气囊漏气试验失败的患者是否应给予全身糖皮质激素治疗？

机械通气患者拔除气管插管后，若出现任何原因的上气道梗阻都会导致撤机失败。

此类患者常常由于喉头、会厌或气道水肿或气管外肿物的压迫等使再插管困难，导致严重低氧血症，甚至呼吸、心脏停搏，严重影响患者预后。

通过纳入14项相关观察性研究的荟萃分析显示，气囊漏气试验(cuff leak test, CLT)失败是上呼吸道阻塞（即通过喉镜检查可见的纹状体或喉部水肿）敏感的预测指标，机械通气患者撤机拔管前进行CLT是十分必要的。

CLT成功患者拔管后，喘鸣减少，再插管率显著降低。

CLT失败患者，一般不建议贸然拔管，综合评估后认为可以尝试拔管的患者，至少在拔管前4小时使用全身糖皮质激素，可降低再插管和喘鸣的发生。

使用全身糖皮质激素后不需要再重复CLT，同时应做好再插管或床边紧急气道开放的准备。

综上所述，机械通气患者的规范撤机是临床难题，如何评估患者的撤机时机和拔管条件，更顺利地让患者成功撤机？

下面以“慢性阻塞性肺疾病”患者为例，分享一下我们的撤机经验。

肺部感染、慢性阻塞性肺疾病患者常常需要机械通气，当为病人建立人工气道行机械通气之后，我们就开始不断的寻找脱机的契机。
治疗原发病，多管齐下1、抗感染 呼吸系统感染往往是这类患者引起疾病加重的导火线，及早完善气道分泌物培养，进行有效抗感染治疗是原发病治疗的关键。
2、适当镇痛镇静 建立人工气道进行机械通气时，部分患者存在躁动、人机对抗表现，应实施以镇痛为基础的镇静治疗。早期充分镇痛镇静能减少氧耗，结合镇静评分进行每日镇静方案的调整，更有利于患者机体修复。
3、重视营养支持 COPD的患者在缺氧状态下，容易造成胃肠道胀气、蠕动减弱，腹胀等现象。予输注人血白蛋白提高胶体渗透压改善脏器水肿情况、留置空肠管行空肠喂养、中药理气促排泄是我们的三大法宝。
撤机前筛查导致机械通气的病因好转或祛除后我们就会对患者进行撤机筛查：1、导致呼吸衰竭的基础病因已好转；2、合适的氧合状态；对于COPD的患者：

• 氧合指数＞150~200

• PEEP ≤ 5~8 cmH2O

• pH＞7.30

• PaO2＞50 mmHg

• FiO2＜0.35

3、血流动力学稳定；4、有自主呼吸。
SBT试验对于COPD患者，我们常常进行120分钟的SBT试验。
目前，我们采取SBT 成功的客观指标如下：1、在吸氧浓度小于40%，患者指脉氧大于90%；2、复查血气分析提示：PaO2≥ 50-60mmHg，pH≥7.32，PaCO2增加≤ 10mmHg；3、血流动力学指标稳定；呼吸频率小于30次/分。
对于SBT试验失败的患者我们会采用PSV模式进行呼吸锻炼，需要注意的是：1、参数设置要减少呼吸负荷：包括呼吸机触发敏感度；2、当发生 auto-PEEP时加用适当水平的PEEP；3、提供相匹配的流量以及适当的呼吸周期以避免气体陷闭。
同时，我们还会积极寻找SBT失败的原因：

• 心肺负荷增加？

• 通气驱动降低？

• 神经肌肉能力下降？

• 精神心理因素及代谢因素问题？

当解决失败原因24小时后，我们会进行下一次SBT。 
撤机流程图

参考文献：

[1] Ouellette DR, Patel S, Girard TD, et al. Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ⅲ Adults: An OfficialAmerican College of Chest Physicians/ American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Inspiratoy Pressure Augmentation During Spontaneous Breathing Trials, Protocols Minimizing Sedation, and Noninvasive VentilationImmediately After Extubation. Chest, 2017, 151(1):166-180.

[2] 管向东, 于凯江, 陈德昌, 康焰. 重症医学[M]. 北京: 中华医学电子音像出版社, 2019:143-146.

来源江人医重症

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